反诉状

    反诉人（本诉被告）：（自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、住所、身份证号码）。

    委托代理人：（若没有工作单位，应写明其姓名、性别、出生年月日、住所）。

    反诉人（本诉被告）：（法人或其他组织的应写明全称、住所地）。

    法定代表人或负责人：（姓名、职务、联系电话）。

    单位工商登记核准号、企业性质、经营范围、方式、开户银行、账号。

    委托代理人：（若有工作单位，应写明其姓名和工作单位）。

    委托代理人：（若是律师，应写明其姓名和所属的律师事务所）。

    被反诉人（本诉原告）：（参照反诉人的写法）。

    反讼请求：

    1、请求的理由：（主要指本案的法律关系及法律上的因果关系等）

    2、提供的证据：

    （1）证据之一：1）名称或编号：......；2）内容、性质及来源......；3）证明对象......。

    （2）证据之二：......

    3、请求的依据：（主要指反诉人认为本案应当适用的法律依据等）......

    此致

    人民法院

    反诉人：（签名或盖章）

    年     月     日

    【填写说明】

    本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用。